KVKK Başvuru Formu

6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu (“KVKK”) kapsamında veri sahibi olarak sahip olduğunuz haklara ilişkin taleplerinizi aşağıdaki form aracılığıyla tarafımıza iletebilirsiniz.

I. VERİ SAHİBİ BİLGİLERİ

Lütfen size ait bilgileri eksiksiz ve doğru şekilde doldurunuz.

• T.C. Kimlik Numarası: ………………………………………………..

• Adı Soyadı: ………………………………………………..

• Doğum Tarihi: ………………………………………………..

II. İLETİŞİM BİLGİLERİ

Talebinize yönelik tarafınıza geri dönüş yapılabilmesi için doldurulması zorunludur.

• Telefon Numarası: ………………………………………………..

• E-posta Adresi: ………………………………………………..

• Adres: ………………………………………………..

III. BAŞVURUYU VERİ SAHİBİ ADINA YAPAN KİŞİ (Varsa)

Eğer başvuru, veri sahibi adına yapılacaksa, yetkili kişiye ait bilgiler aşağıda yer almalıdır. Yasal temsil belgesi ve kimlik fotokopisi gereklidir.

• T.C. Kimlik Numarası: ………………………………………………..

• Adı Soyadı: ………………………………………………..

• Doğum Tarihi: ………………………………………………..

• Yakınlık Derecesi: ………………………………………………..

• Telefon Numarası: ………………………………………………..

• E-posta Adresi: ………………………………………………..

• Adres: ………………………………………………..

IV. HASTANE İLE İLİŞKİ BİLGİSİ

Lütfen kendinize uygun olan seçeneği işaretleyiniz:

İlişki Türü:

☐ Hasta / Hasta Yakını
☐ Çalışan / Eski Çalışan / İş Başvurusu Yapan
☐ Tedarikçi / Firma Temsilcisi / Diğer

Hasta / Hasta Yakını iseniz:
☐ Ayakta tedavi gördüm
☐ Yatarak tedavi gördüm
☐ Ameliyat oldum
☐ Diğer: ………………………………………………..
Hizmet alınan bölüm(ler): ………………………………………………..
Son başvuru tarihi (varsa): …………………………………………..

Çalışan / Eski Çalışan / Aday iseniz:
☐ Mevcut çalışanım
☐ Eski çalışanım / Çalışma dönemi: ……………………
☐ İş başvurusunda bulundum / Tarih: …………………..
☐ Diğer: ………………………………………………..

Tedarikçi / Firma çalışanı iseniz:
Firma Adı: ………………………………………………..
Görev / Unvan: ………………………………………………..

V. TALEP KONUSU

KVKK kapsamındaki talebinizi açık ve detaylı şekilde belirtiniz:

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

VI. TERCİH EDİLEN YANIT YÖNTEMİ

Size yanıtın hangi yolla iletilmesini istediğinizi belirtiniz:

☐ Fiziksel adresime posta yoluyla gönderilmesini istiyorum.
☐ E-posta adresime gönderilmesini istiyorum.
☐ Bizzat gelerek elden teslim almak istiyorum.

TALEP SAHİBİ ONAYI

• Talep Tarihi: ……. / ……. / ……..

• Ad Soyad: ……………………………………….

• İmza: ……………………………………….

HASTANE TARAFINDAN DOLDURULACAKTIR

• Teslim Alma Tarihi: ……. / ……. / ……..

• Teslim Alan Ad Soyad: ……………………………………….

• Görev / Unvan: ……………………………………….

• İmza: ……………………………………….

Önemli Not:

Başvurunuz KVKK’nın 13. maddesi gereğince, hastanemize ulaştığı tarihten itibaren en geç 30 gün içinde yanıtlandırılacaktır. Başvuruya ilişkin kimlik doğrulaması yapılmadan işlem başlatılamaz.